развернуть
В Краснинский районный суд Смоленской области
ул. Карла Маркса д.27, п. Красный, Смоленская область
Заявитель: (фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения
место жительства или место пребывания
один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения
телефон _____________________, факс
адрес электронной почты
Представитель заявителя: (фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес для направления судебных повесток и иных судебных
извещений
один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, ОГРНИП, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)
телефон _____________________, факс
адрес электронной почты
Заинтересованное лицо:
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения:
место жительства или место пребывания
один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)
телефон _____________________, факс
адрес электронной почты _____________________________________
(Вариант: дата и место рождения, идентификатор ответчика неизвестен)
Государственная пошлина______________ рублей
Заявление об установлении факта несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал от несчастного случая, кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)
_____________________________________________________________________________
(указать, для какой цели заявителю необходимо установить факт несчастного случая)
_____________________________________________________________________________
(куда и когда обращался заявитель с целью восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)
_______________________________________________________________________________
(указать причины отказа или невозможности получения или восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)
Исходя из вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 264 - 267 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Установить факт несчастного случая, произошедшего______________________(указать, с кем, когда и где).
Приложение:
1) доказательства, устанавливающие наличие несчастного случая (документы медицинских учреждений, справки с места работы, письменные объяснения очевидцев и др.)
2) документы, подтверждающие, что установление факта несчастного случая в ином (несудебном) порядке исключается за недостаточностью или противоречивостью имеющихся доказательств либо ввиду невозможности восстановить утраченные документы, которыми этот факт в свое время был удостоверен (справки соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии архивных материалов, о том, что они не могут установить этот факт ввиду давности и по другим причинам)
3) доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя заявителя (при наличии).
4) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.
5) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление участникам процесса копий заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.
6) иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
"___"__________ ____ г. ____________ (подпись) / _____________ (Ф.И.О.)
